안전문을 열어도 움직이나요?: 다이캐스팅기 금형 청소 사고

30초 요약

2022-07-14 경상남도 제조공장에서 자동 운전 중인 다이캐스팅기의 금형을 청소하던 근로자 1명이 숨졌습니다.

안전문을 열었을 때 동작을 막아야 할 인터록이 무력화된 상태였습니다.

작업 준비에서 사고 이후까지

다이캐스팅 공정에서는 금형에 붙은 찌꺼기를 제거해야 제품 품질을 유지할 수 있었습니다. 그러나 청소를 위해 운전을 멈추는 대신 자동 사이클에서 금형이 열린 틈에 몸을 넣는 작업이 반복됐습니다. 생산 공정에 청소가 필요하다는 사실과, 청소 중 기계가 움직이지 않도록 하는 조건이 분리되어 있었습니다.

2022년 7월 14일 오전 10시경, 동료가 경보를 듣고 금형 사이에 끼인 근로자를 발견했습니다. 사고 기계는 자동 운전 상태였습니다. 안전문을 열면 멈추게 하는 스위치에는 장갑이 끼워져 문이 열려도 금형이 움직일 수 있었습니다.

사업장에는 다이캐스팅기 9대가 있었고 그중 7대의 방호장치가 고장 나거나 무효화되어 있었습니다. 정상 작동하는 기계의 작업자는 멈춘 뒤 문을 열었지만, 나머지 기계에서는 열린 틈을 이용해 청소했습니다. 일부 작업자는 이 차이를 방호장치 결함이 아니라 기종 차이로 받아들였습니다.

외부 안전관리기관은 2022년에만 여러 차례 개선을 요구했고, 생산 현장에서도 결함이 보고됐습니다. 수리는 휴가 기간으로 미뤄졌으며 복구 전 사용을 중지하는 조치는 없었습니다. 사고 약 3개월 뒤 감독관이 다시 방문했을 때에는 모든 기계의 스위치가 정상 설치되고 청소 방식도 바뀌어 있었습니다.

열린 금형의 잠깐의 틈은 정지가 아니다

금형이 열리는 것은 자동 운전의 한 단계입니다. 다음 단계에서 다시 닫히도록 명령이 예정되어 있다면 사람이 손을 빼는 데 필요한 시간과 관계없이 움직일 수 있습니다. 열린 공간을 눈으로 확인하는 것과 재기동을 막는 것은 다른 조치입니다. 청소를 시작할 때에는 사이클 중 잠깐 대기하는 상태가 아니라 위험한 움직임을 방지한 상태가 필요합니다.

안전문은 물리적인 가림막이고 인터록은 문 상태와 기계 동작을 연결합니다. 문이 열려 있을 때 작동하지 않아야 한다는 기능이 무력화되면 문이 눈앞에 달려 있어도 보호 효과를 기대할 수 없습니다. 장갑으로 스위치를 눌러 둔 상태는 안전문을 닫은 상태와 사람의 접근 상태를 기계가 다르게 구별하지 못하게 만듭니다.

수동 모드로 바꾸는 것만으로 모든 청소 조건이 충족되는 것도 아닙니다. 다른 사람이 조작할 가능성, 남은 동력, 청소 도구가 닿는 범위를 함께 검토해야 합니다. 작업에 맞게 운전을 정지하고 재가동을 방지한 뒤 접근하는 절차가 먼저입니다. 고장 난 인터록을 작업자의 빠른 손동작으로 보완하려는 방식은 안전장치의 역할을 사람에게 떠넘깁니다.

방호장치의 이상은 생산 불량과 다른 경로로 관리해야 합니다. 기계가 제품을 계속 만들 수 있다는 이유로 사용을 지속하면 안전 결함은 작업일지의 생산 실적 뒤로 밀릴 수 있습니다. 수리 예정일을 정하는 동안에도 그 기계에서 어떤 작업을 금지할 것인지가 결정되어야 합니다. 수리가 끝난 뒤에는 부품 교체 여부뿐 아니라 문 개방 시 정지 기능을 안전한 방법으로 검증해야 합니다.

백서에는 정상 방호장치가 남아 있던 기계와 결함 기계가 같은 사업장 안에서 다른 방식으로 쓰였다는 대목이 있습니다. 정상 기계에서는 문을 열기 전에 멈추는 과정이 작업에 포함됐지만, 결함 기계에서는 열린 시간을 이용하는 것이 관행이 됐습니다. 이것은 같은 작업자에게 주의를 더 주는 것만으로 해결하기 어려운 차이입니다. 설비가 허용하는 동작이 작업 방법을 바꾸므로 안전 기능의 복구가 교육과 함께 이루어져야 합니다.

금형 청소는 제품을 만드는 데 필요한 일이므로 하지 말라는 말만으로 없앨 수 없습니다. 찌꺼기가 언제 생기고 무엇으로 제거하는지 파악한 뒤, 작업자가 도구를 들고 접근할 수 있는 정지 상태를 계획해야 합니다. 생산계획에 이 시간이 빠져 있으면 현장에서는 청소가 예외나 지연으로 취급될 수 있습니다. 필요한 청소를 계획된 작업으로 넣는 일은 안전조치와 품질 관리가 충돌하지 않게 만드는 출발점입니다.

외부 전문기관은 위험을 찾아 설명할 수 있지만 기계 사용을 멈추고 수리 자원을 배정하는 결정은 사업장 안에서 이루어져야 합니다. 보고서가 관리부서에 도착한 사실과 실제 생산을 지휘하는 사람이 그 내용을 받아 작업을 바꾼 사실은 같지 않습니다. 결함 기계가 어느 것인지, 복구 전 무엇을 중지하는지, 정상 기능을 누가 확인하는지를 생산 현장까지 이어 주어야 합니다.

이 사업장에서는 실제 생산을 지휘하는 역할과 서류상 관리감독자 지정이 어긋나 있었습니다. 새로 온 생산 책임자가 결함을 알렸어도 수리 일정이 뒤로 밀렸고, 사용 중지 지시는 이어지지 않았습니다. 작업자에게 보고하라고 요구하려면 그 보고를 받은 사람이 현장에서 무엇을 결정할 수 있는지도 분명해야 합니다. 직함만 확인하기보다 기계를 멈추게 할 권한과 결함 정보를 받는 경로를 맞추는 것이 필요합니다.

수리가 늦어지는 이유가 부품 조달이더라도 그동안의 노출은 사라지지 않습니다. 설비를 사용할 수 없을 때 생산을 어떻게 바꿀지, 해당 공정을 줄이거나 다른 설비로 옮길 수 있는지 검토해야 합니다. 작동하지 않는 안전장치에 수리 예정 표지만 붙이고 같은 청소를 계속하면 위험 상태는 그대로입니다. 대체 방법 역시 다른 기계에 새 위험을 만들지 않는지 확인해야 합니다.

사고 뒤에는 모든 기계의 스위치가 정상 설치되고 일부 안전문에 작은 개구부가 마련됐다고 백서는 기록합니다. 이 사후 변화는 현장에서 설비와 청소 방식이 함께 바뀌었다는 점에서 읽을 수 있습니다. 다른 사업장에 작은 구멍을 그대로 내라는 뜻은 아닙니다. 위험 부분에 손이나 도구가 닿는지, 방호 기능에 영향을 주는지 제조사와 설비 조건에 맞춰 검토해야 합니다.

재가동 시험에서 생산품이 나왔다는 사실만으로 방호 기능까지 확인된 것은 아닙니다. 문이 열려 있을 때의 위험 동작, 정지 후 문을 닫았을 때의 동작, 별도 시작 명령의 필요성을 안전한 시험 방법으로 확인해야 합니다. 점검자는 위험 부분 밖에서 검증하고 결과가 기대와 다르면 사용을 재개하지 않는 절차가 필요합니다. 기능 시험을 하는 동안 생산 인원이 평소처럼 접근하지 못하도록 작업 구역도 구분해야 합니다.

백서의 자동 사이클은 34초였고 금형이 열려 접근할 수 있던 시간은 약 20초였습니다. 이 시간을 청소 가능 시간으로 받아들이면서 작업자가 기계의 다음 움직임 전에 빠져나와야 하는 방식이 굳어졌습니다. 어떤 날 청소가 빨리 끝났다는 사실은 다음 청소의 찌꺼기 상태나 도구 움직임을 보장하지 않습니다. 기계가 정해 둔 짧은 사이클에 사람의 비정형 작업을 맞추는 구조부터 바꿔야 합니다.

사고 전 5월 17일 안전관리 보고서에는 운전 중 청소의 끼임 위험을 관리하라는 취지가 적혀 있었지만 생산 지휘자에게 공유되지 않았습니다. 보고서를 읽을 사람과 조치를 실행할 사람이 달랐던 것입니다. 안전관리 문서를 보관하는 위치만 정하지 말고, 지적된 기계를 실제로 사용하는 팀이 어떤 결정을 전달받았는지 확인해야 합니다.

백서가 소개한 첫 재판의 형량은 책임을 판단한 결과이며 다른 설비의 조치를 대신 정해 주지는 않습니다. 현장에서 바로 살필 것은 방호장치가 작동하지 않는 기계가 남아 있는지, 그 설비에서 반복되는 청소와 점검을 어떤 상태로 수행하는지입니다. 과거 사고의 판결을 교육하는 자리에서도 실제 기계의 사용 제한과 복구 확인으로 이어져야 같은 노출을 줄일 수 있습니다.

비슷한 사고와 비교할 지점

백서는 2016년 충남 알루미늄 성형 사업장의 다이캐스팅기 점검 중 끼임 사망사고도 소개합니다. 그때에도 안전문 스위치가 고장 난 상태에서 자동 운전이 이어졌습니다. 이번 사고의 청소와 앞선 사고의 점검은 생산품을 만드는 정상 작업이 아니지만, 둘 다 기계 가까이 접근해야 했다는 공통점이 있습니다.

두 사고를 비교하면 작업 이름보다 접근 조건이 중요합니다. 청소·점검·찌꺼기 제거를 서로 다른 예외 작업으로 흩어 놓으면 동일한 인터록 결함을 놓칠 수 있습니다. 사람이 금형 안쪽으로 들어가는 모든 작업을 찾아 정지와 재기동 방지 조건을 묶어 검토해야 합니다.

원인과 방호계층

조사·재판

1심에서 대표이사에게 징역 2년의 실형, 법인에 벌금 1억 5천만 원이 선고됐습니다. 법정구속 여부는 백서에 기록이 없습니다.

피해가 커진 이유

금형 사이로 몸이 들어간 상태에서 기계가 닫히면 작업자가 피할 공간이 좁습니다. 인터록이 사라진 자동 운전은 반복되던 청소를 매번 움직임과의 경쟁으로 만들었습니다. 외부 점검과 내부 보고가 있었어도 사용 제한으로 이어지지 않아 같은 노출이 계속됐습니다.

작업 위치에서 확인할 질문

국내 법령 연결

산업안전보건기준에 관한 규칙 제92조는 정비·청소 등의 작업에서 운전 정지와 다른 사람의 재가동을 막는 조치를 다룹니다. 안전문이 달려 있다는 외관 확인과, 청소자가 위험 부분에 접근해도 움직이지 않는 기능 확인을 나눠 점검해야 합니다.

백서는 이 사업장의 근로자가 60명이라고 기록합니다. 사고일은 2022년 7월 14일로, 당시 50명 미만 사업장에 대한 시행 유예와 다른 규모였습니다. 중대재해처벌법 시행령 제4조 제3호의 위험요인 확인·개선 절차를 예방 관리 항목으로 연결할 수 있습니다. 위탁기관의 점검을 받는 일과 현장에서 실제로 개선하는 일은 함께 이어져야 합니다.

산업안전보건법 · 산업안전보건기준에 관한 규칙 · 중대재해처벌법 시행령

함께 읽을 사례

• 2023-06 — 작업·설비 위험 비교
• 2022-15 — 작업·설비 위험 비교

출처

고용노동부·안전보건공단, 2024 중대재해 사고백서, 36–63 쪽. 공식 게시글