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설비 안에 남은 공구가 옆 작업자에게 날아간다면?: 압축성형 공정의 비래 사고

게시 수정

30초 요약

2022-02-09 자동차부품 공장에서 압축성형기 안의 수공구가 튀어나와 인근 근로자 1명이 사망했습니다.

금형 쪽에 놓인 도구가 설비 가압 과정에서 눌린 뒤 밖으로 날아갔습니다.

사람의 접근을 감지하는 장치만으로는 내부에 남은 물체를 찾아낼 수 없었습니다.

슬라이드 판 오른쪽에 플라스틱 공구가 남은 압축성형기
사고 상황 재연도 · 슬라이드 판 오른쪽에 플라스틱 공구가 남은 압축성형기 — 실제 사고 사진 아님 · 세부 배치·동작은 실제와 다를 수 있습니다 · 출처: 고용노동부·한국산업안전보건공단 「중대재해 사고백서 2023」 198–202쪽 · 백서 원문

작업 준비에서 사고 이후까지

2022-02-09 자동차부품 제조공장에서 압축성형기를 다루던 근로자가 슬라이드 판에 수공구를 놓아둔 채 설비를 가동했습니다. 공구가 설비 밖으로 튀어나와 다른 작업 위치의 근로자에게 맞았고, 피해 근로자는 숨졌습니다. 공구를 사용하는 자리와 피해가 발생한 자리가 떨어져 있던 사고입니다.

공장은 금속 링에 고무를 결합한 오일실을 생산했습니다. 작업자는 금형마다 링과 고무 원자재를 놓고, 안착 상태를 손으로 바로잡았습니다. 링이 잘 들어가지 않을 때 현장에서 지그라고 부르던 플라스틱 공구를 사용했습니다. 정해진 용도의 전용 공구가 아니라 작업 편의를 위해 사용하던 물건이었습니다.

사고 당일에는 불량품이 나와 작업반장이 해당 라인을 살펴봤습니다. 10:20경 다른 작업 위치로 돌아가던 중 큰 소리를 들었습니다. 성형기를 조작하던 근로자는 공구를 하단 슬라이드 판의 오른쪽에 둔 뒤 가동 버튼을 누르고 옆 설비로 이동했습니다. 그 근로자는 압축성형기 3대를 맡고 있었습니다.

슬라이드 판이 안으로 이동한 뒤 공구가 압력을 받아 튕겨 나왔습니다. 약 186g인 공구는 약 7m를 날아갔고, 다른 설비의 에어호스에 부딪혀 이를 끊은 뒤 피해 근로자에게 도달했습니다. 작업반장은 119 영상통화로 응급조치를 안내받으며 구급대 도착을 기다렸고 병원 이송에도 동행했습니다.

조사에서는 설비를 들여올 때 공구도 함께 넘어왔고, 현장에서 임의 공구를 사용하는 사실을 관리자가 알고 있었다는 점이 드러났습니다. 수공구 일반 관리 지침은 있었지만, 이 성형 작업에서 쓰는 임의 공구의 사용·보관 방법은 정하지 않았습니다.

성형기에 들어간 작은 공구는 어떻게 비래물이 됐을까요

압축성형은 재료를 올려놓는 동작과 설비 내부에서 힘을 가하는 동작이 이어지는 공정입니다. 이 설비는 금형이 설치된 판을 진공 체임버로 옮긴 뒤 압력을 가했습니다. 재료 안에 공기가 남아 생기는 결함을 줄이기 위한 구조였지만, 판 위에 남은 물건도 같은 경로로 안에 들어갈 수 있었습니다. 작업자가 공구를 놓은 곳은 설비 바깥의 고정 선반이 아니라 움직이는 판이었습니다.

금형에는 링의 형상과 맞는 자리가 있었고, 원재료의 상태에 따라 안착이 어려운 때가 있었습니다. 손으로 누르는 일이 힘들어지면 작업자는 더 쉽게 힘을 전달할 수 있는 물건을 찾게 됩니다. 이 문제를 해결하려면 공구를 쓰지 말라는 지시만으로 끝낼 수 없습니다. 링과 금형의 맞물림, 불량이 발생하는 조건, 필요한 보조 공구의 형상과 보관 위치를 함께 정해야 합니다.

가벼운 물체도 큰 힘을 받는 설비 사이에 끼이면 위험한 비래물이 될 수 있습니다. 이 사고에서 공구의 질량이 작았다는 사실은 안전의 근거가 되지 못했습니다. 압력이 가해지는 공간 밖으로 이탈할 수 있는 경로와 주변 작업자의 위치가 연결됐기 때문입니다. 공구 무게만 보는 점검으로는 설비가 공구에 전달하는 힘과 주변으로 열린 경로를 놓칩니다.

공구의 보관 장소는 사용 후 손이 자연스럽게 가는 곳이어야 하며, 슬라이드 판과 구별돼야 합니다. 멀리 있는 공구함에만 넣도록 해 놓으면 반복 작업 중 가까운 설비 면이 임시 보관대로 바뀔 수 있습니다. 전용 걸이와 공구 수량 확인, 가동 전 판 위 확인을 작업 순서에 넣고, 실제 작업자가 그 순서를 지킬 수 있는지 시운전 단계에서 살피는 방법이 필요합니다.

설비가 멈춰 보이는 것과 안전하게 손을 넣을 수 있는 상태도 다릅니다. 걸린 재료를 바로잡거나 금형 안을 청소할 때는 해당 설비의 정지·에너지 차단 절차가 먼저입니다. 정상 생산 중 재료를 놓는 단계와 이상을 해소하는 단계를 같은 동작으로 처리하면 공구와 손이 위험 구역에 남을 수 있습니다. 금형 안착 불량이 반복된다면 그 문제를 설비 개선 대상으로 올려야 합니다.

비슷한 사고와 비교할 지점

같은 백서의 방열판 인양 사고에서는 섬유 슬링이 끊어지면서 하중이 떨어졌습니다. 성형기 공구와 인양 슬링은 기능이 다르지만, 현장에서 실제로 쓰는 보조 도구의 상태와 사용 방법이 관리 범위에서 빠졌다는 점을 비교할 수 있습니다. 성형기는 공구의 잔류·비래 경로를, 인양은 연결부의 손상·하중 경로를 각각 살펴야 합니다.

이 사업장의 위험성평가에는 근골격계 부담, 화상, 이형제와 화재가 들어 있었으나 임의 공구가 성형기 안에 남는 작업 단계는 빠졌습니다. 위험 항목을 많이 적는 것보다 원재료를 놓고, 보조 공구를 쓰고, 치우고, 가동하는 동작을 따라가는 검토가 이 사고에 더 가까운 평가입니다.

원인과 방호계층

단계사고 당시현장 적용
재료 안착손으로 넣기 어려울 때 임의 공구 사용금형 적합성과 필요한 전용 보조 공구 검토
공구 보관이 공구의 보관 방법 미정움직이는 판과 분리된 지정 위치·회수 확인
가동 전 확인판 위 공구가 내부로 이동잔류물 확인을 실제 작업 순서에 포함
주변 노출옆 작업 위치까지 공구 도달비래 경로와 방호·배치 검토

조사·재판

조사가 진행됐으나 처분·기소·판결 결과는 백서에 실리지 않았습니다.

피해가 커진 이유

피해자는 성형기를 조작하던 사람이 아니었습니다. 따라서 조작자의 주의만으로는 주변 사람을 보호할 수 없습니다. 압력을 받는 구역에서 물체가 나올 수 있는 방향을 기준으로 방호와 작업 위치를 살펴야 합니다. 에어호스가 중간에 있었어도 비래를 막지 못한 경위는 주변의 물건을 우연한 방호물로 기대해서는 안 된다는 점을 보여 줍니다.

정지된 압축성형기 모형과 분리한 공구를 확인하는 안전킴

작업 위치에서 확인할 질문

질문살필 내용
링이 잘 들어가지 않을 때 무엇을 쓰나요?공식 공구 목록과 실제 작업대의 물건을 대조합니다.
공구를 내려놓는 면이 움직이나요?슬라이드·금형·이송부 위 임시 보관을 찾아 고정 보관대로 옮깁니다.
다른 설비로 이동하기 전에 무엇을 확인하나요?공구 회수와 가동 준비 확인을 다대 설비 작업 순서에 넣습니다.
비래 경로에 누가 있나요?조작자 외 검사·운반·옆 설비 작업자의 자리까지 확인합니다.

국내 법령 연결

산업안전보건법 제36조의 위험성평가에서는 실제 공구 사용과 설비 가동 동작을 평가 단위에 포함할 필요가 있습니다. 산업안전보건기준에 관한 규칙 제14조는 낙하·비래 위험에 대한 조치를, 제87조는 원동기·회전축 등 기계의 위험 방지를 다룹니다. 이 사고의 설비 형식과 방호 구조에 맞는 세부 조항은 설비 도면과 함께 검토해야 합니다.

정비·청소·수리 중 위험이 있는 때의 운전정지는 규칙 제92조와 연결됩니다.

산업안전보건법 · 산업안전보건기준에 관한 규칙

출처

고용노동부·안전보건공단, 2023 중대재해 사고백서, 192–217 쪽. 공식 게시글