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세척제를 바꿀 때 성분과 노출을 함께 확인했나요?: 집단 독성간염

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30초 요약

부품을 세척하던 근로자들에게 간 손상이 나타났고 직업성 질병자 16명이 확인됐습니다.

2022-02-10 전문의가 직업 관련 질환 가능성을 신고하면서 조사가 이어졌습니다.

단일 사고 시점으로 볼 수 없는 질병 사례로, 세척제의 성분 정보와 노출 방지 조치에 공백이 있었습니다.

국소배기 후드가 없는 부품 세척조와 에어건
사고 상황 재연도 · 국소배기 후드가 없는 부품 세척조와 에어건 — 실제 사고 사진 아님 · 세부 배치·동작은 실제와 다를 수 있습니다 · 출처: 고용노동부·한국산업안전보건공단 「중대재해 사고백서 2023」 168–174쪽 · 백서 원문

작업 준비에서 사고 이후까지

에어컨 배관 부품을 세척하던 작업장에서 근로자 16명이 독성간염에 걸렸습니다. 부품을 가공한 뒤 세척액에 담그고 에어건으로 말리는 공정이었습니다. 세척제에는 트리클로로메탄이 들어 있었으나 제공된 물질안전보건자료의 성분 정보가 잘못돼 있었습니다.

2021년 가을부터 피로·황달과 간 수치 이상을 겪는 근로자들이 있었습니다. 한 근로자는 쉬는 동안 수치가 낮아졌다가 복귀 후 다시 높아졌습니다. 직업환경의학과 의사는 작업 내용과 동료들의 증상을 물었고, 세척제 정보와 건강검진 자료를 살폈습니다.

2022년 1월 말 의사는 회사에 세척 작업과 독성간염의 관련 가능성을 알리고 조치를 요청했습니다. 2022-02-10 직업성 질환 의심 신고가 이뤄졌고, 다음 날 작업환경측정과 임시건강진단 조치가 이어졌습니다. 검진에서는 16명이 직업병 유소견 판정을 받았습니다.

회사는 2021년 9월 세척제를 바꿨고, 냄새 문제로 11월 다시 교체했습니다. 근로자들은 새 제품을 친환경이라고 들었다고 했지만 제조·유통업체는 그런 설명을 부인했습니다. 조사에서는 성분이 잘못 적힌 자료를 제공한 문제와, 사용 사업장이 환기·교육 등 기본 보건조치를 하지 않은 문제가 함께 드러났습니다.

세척 작업장에는 일반 환기 팬만 있었고 발생원에서 증기를 빨아들이는 국소배기장치는 없었습니다. 개인별 호흡보호구와 보호의도 제대로 제공되지 않았습니다. 같은 제품을 쓰는 다른 사업장 조사에서는 별도의 급성간염 집단이 발견됐습니다.

세척제 이름이 바뀌면 노출 관리도 다시 맞춰야 합니다

세척은 금속 표면의 기름과 이물질을 제거하는 작업입니다. 세척력이 좋다는 성능과 사람이 흡입하거나 피부로 접촉했을 때의 유해성은 다른 문제입니다. 제품 가격이나 친환경이라는 설명만으로 노출 위험을 판단할 수 없습니다. 사용하는 성분, 작업 온도, 열린 액면과 건조 방법이 작업자가 접촉하는 조건을 만듭니다.

트리클로로메탄은 클로로포름으로도 불리는 휘발성 액체입니다. 열린 세척조의 액체는 공기 중으로 증발할 수 있습니다. 부품을 꺼내 에어건으로 말리는 과정에서도 잔류 세척제가 작업 공간으로 퍼질 수 있으므로, 담그는 순간만 측정·관리 대상으로 삼아서는 안 됩니다. 세척조와 건조 위치를 하나의 노출 경로로 살펴야 합니다.

일반 환기는 실내 공기를 바꾸는 방식이고, 국소배기는 발생원 가까이에서 유해물질을 포집하는 방식입니다. 팬이 돌아가더라도 작업자의 호흡 위치로 증기가 지나간 다음 배출된다면 노출을 충분히 막지 못할 수 있습니다. 후드가 액면·건조 위치와 얼마나 떨어져 있는지, 작업자의 몸이나 자재가 흡인 흐름을 가리는지까지 살펴야 합니다.

자료의 성분명이 틀리면 측정할 물질과 건강진단 항목을 고르는 출발점도 어긋날 수 있습니다. 이 사고에서는 제공 자료만으로 간염과의 연결을 찾기 어려웠고, 직업력과 여러 사람의 검사 결과가 추가 조사로 이어졌습니다. 공급자의 자료 확인과 실제 사용 사업장의 환기·보호구 조치는 서로 대신할 수 없습니다.

세척제 교체 시에는 이전 제품의 관리 방법을 그대로 이어 쓰지 말고 새 제품과 작업 조건을 대조해야 합니다. 같은 용도의 액체라도 필요한 환기와 보호구, 측정 항목은 달라질 수 있습니다. 구매·입고 단계에서 자료를 받고, 사용 전에 변경된 위험을 교육하며, 실제 사용 위치에서 통제가 작동하는지 확인하는 흐름이 필요합니다.

작업장에는 방독마스크 착용 안내판이 있었지만 회사는 근로자에게 개인 방독마스크를 지급하지 않았습니다. 유기용제 증기에는 물질과 농도에 맞는 호흡보호구가 필요하며, 그것도 국소배기를 대신하지는 못합니다.

비슷한 사고와 비교할 지점

같은 제조사 제품을 공급받은 다른 사업장에서는 13명의 급성간염 환자가 확인됐습니다. 백서는 그 사업장이 관련 예산을 마련하고 근로자 요구에 따라 성능이 떨어진 국소배기장치를 수리한 점 등을 들어 중대재해처벌법 불기소 처분을 받았다고 설명합니다. 피해 발생 여부만으로 관리체계 이행과 법적 결과가 자동으로 같아지는 것은 아니었습니다.

중대재해 2023-10 아르신 사례는 세척제를 바꾼 사고가 아니라, 탱크 안 침전물과 유입된 황산이 반응해 독성가스가 생긴 사고입니다. 두 사례는 위험을 제품명에만 한정하지 말아야 한다는 점에서 연결됩니다. 사용하는 물질의 성질과 작업 중 다른 물질과 만나 생기는 변화까지 검토해야 합니다.

원인과 방호계층

단계사고 당시현장 적용
성분 정보공급된 자료의 성분 표기 오류자료 확인과 의심 정보의 공급자 재확인
변경 관리교체 제품에 맞는 보건조치 미흡새 성분·공정·측정 항목을 사용 전 검토
발생원 제어세척조에 국소배기 없음발산 위치에서 포집하도록 환기 설계·확인
건강 이상 대응동료들의 유사 증상작업력·건강 이상을 연결해 전문 평가 의뢰

조사·재판

해당 사업장은 중대재해처벌법에 따라 기소됐습니다. 대표·법인의 구체적 기소 조문과 판결은 백서에 실리지 않았습니다.

피해가 커진 이유

여러 사람이 같은 세척 작업을 반복하면서 노출이 이어졌습니다. 쉬는 동안 검사 결과가 나아졌다는 이유만으로 복귀한 작업의 조건까지 개선된 것은 아니었습니다. 건강 이상을 개인의 피로로만 다루지 않고 같은 공정 근로자의 증상과 사용 물질을 함께 확인해야 집단 노출을 더 일찍 찾을 수 있습니다.

세척제 자료와 국소배기장치 모형을 함께 확인하는 안전킴

작업 위치에서 확인할 질문

질문살필 내용
새 세척제의 자료가 현물과 맞나요?제품명·공급자·개정본과 실제 용기를 대조합니다.
증기는 어디에서 생기나요?침지·인출·에어건 건조 위치를 모두 살핍니다.
후드가 작업자의 호흡 전에 포집하나요?액면·손의 위치·몸의 가림과 흐름을 확인합니다.
비슷한 건강 이상을 호소하는 사람이 있나요?작업력과 사용 제품 정보를 의료 평가에 전달합니다.

국내 법령 연결

산업안전보건법 제114조는 물질안전보건자료의 게시와 교육을 다룹니다. 변경한 세척제의 정보를 작업자가 접근할 수 있게 하고, 해당 물질을 다루는 공정의 주의사항을 교육해야 합니다. 자료가 있다는 사실과 내용이 현물·작업에 맞는지는 따로 확인할 항목입니다.

산업안전보건기준에 관한 규칙 제422조는 관리대상 유해물질을 취급하는 실내작업장의 설비를, 제429조는 국소배기장치 성능을 다룹니다. 적용 물질·작업과 예외 조건을 원문으로 확인하고 필요한 밀폐·국소배기 조치를 정해야 합니다. 일반 환기 팬이 있다는 것만으로 해당 기준 충족을 판단하지 않습니다.

산업안전보건법 · 산업안전보건기준에 관한 규칙

현장 실무자 메모

출처

고용노동부·안전보건공단, 2023 중대재해 사고백서, 156–185 쪽. 공식 게시글