급유 시간을 생산계획에 넣었나요?: 회전축에 작업복이 말린 사고
30초 요약
2023-01-18 제주도의 골판지 상자 공장에서 급유 중 회전축에 끼인 근로자 1명이 숨졌습니다.
설비를 멈추면 원단 불량이 생긴다는 이유로 가동 중 급유하는 관행이 있었습니다.

작업 준비에서 사고 이후까지
제주의 골판지 상자 공장은 농산물 출하철에 생산량이 몰렸습니다. 골판지 제조기인 코러게이터가 멈추면 생산이 중단되고 재가동 때 원단 불량도 생겼습니다. 공장에서는 이런 손실을 피하려고 설비를 가동한 채 베어링에 그리스를 넣었습니다. 생산 중 급유가 선임에게서 후임으로 전해지는 작업 방식이 됐습니다.
싱글페이서의 베어링은 반복 회전으로 생기는 열과 마모를 관리해야 했습니다. 백서는 급유가 주 1회 정도였고 한 지점의 주입에는 약 3분이 걸렸다고 설명합니다. 짧고 익숙한 작업이었지만, 주입구에 공구를 연결하려면 동력축 옆으로 들어가야 했습니다. 급유에 걸리는 시간과 위험구역에 노출되는 시간은 같은 작업계획 안에서 다뤄지지 않았습니다.
2023년 1월 18일 작업자는 윤활유 통을 들고 기계 측면으로 들어갔습니다. 펌프를 공장의 에어호스와 베어링 하우징 주입구에 연결하는 작업이었습니다. 다른 근로자는 설비 위쪽에서 공정의 진행을 살피고 있었습니다. 기계는 멈추지 않은 상태였습니다.
동료가 충격음을 듣고 아래로 내려왔을 때 작업복은 회전부에 감겨 있었습니다. 작업자가 회전축 쪽으로 말려든 뒤 동료들이 모였고, 구조대가 병원으로 이송했지만 숨졌습니다. 혼자 설비 옆에 들어가는 급유 동선에서는 회전부와 신체 사이에 접근을 막을 장치가 없었습니다.
사고 뒤 공장은 가동 중 급유를 금지했습니다. 정지 상태 확인, 잠금과 표지, 작업 종료 점검을 거쳐 재가동하도록 절차를 바꿨습니다. 회전축에는 덮개를 설치하고 접근 통로에는 잠글 수 있는 출입문을 마련했습니다. 작업 매뉴얼은 기계 앞에 게시했고 외국인 근로자가 이해할 수 있도록 번역해 전달했습니다.
고용노동부가 사고 이후 공장을 다시 방문했을 때, 정비를 생산 사이에 끼워 넣던 방식은 정지 시간을 정해 수행하는 방식으로 달라져 있었습니다. 안전보건공단의 컨설팅은 2023년 6월과 10월에 진행됐습니다. 후속 조치는 급유 작업뿐 아니라 컨베이어와 로봇 주변의 접근 방호로도 이어졌습니다.
급유구까지의 접근 경로도 기계의 일부입니다
코러게이터는 원지를 성형하고 접착해 골판지로 만드는 연속 설비입니다. 싱글페이서는 골심지와 라이너를 결합하는 부분이며, 축과 베어링은 롤이 회전할 수 있도록 지지합니다. 제품을 다루는 구간만 보면 종이와 접착제 작업으로 보이지만, 급유하는 사람은 동력을 전달하는 기계 부품 바로 옆에 섭니다. 생산 작업과 정비 작업의 위험 위치가 달라지는 이유입니다.
베어링 하우징은 베어링을 둘러싼 케이스이고, 급유구는 윤활제를 넣는 통로입니다. 주입구 자체가 정지해 있어도 바로 옆의 축은 돌 수 있습니다. 손이 회전축을 직접 잡지 않는다는 이유로 급유를 안전한 작업으로 볼 수 없습니다. 호스를 잇기 위해 어깨나 옷자락이 움직이는 범위까지 포함해야 합니다.
회전부에 옷감이 걸리면 옷이 당겨지는 힘이 신체로 전달됩니다. 작업자가 위험을 보고 손을 떼는 방식으로 대응하기 어렵습니다. 따라서 회전 중 접근을 막는 덮개와 정비 전 정지는 서로 다른 역할을 합니다. 덮개는 평소의 접촉을 막고, 정지는 방호 안으로 들어가야 하는 작업의 움직임을 없앱니다.
이 공장에서는 정지할 때 생기는 원단 손실이 급유 방법을 결정했습니다. 그러나 설비를 멈추기 어려운 생산계획을 그대로 두고 작업자에게 정지하라고만 해서는 충돌이 남습니다. 주문량, 재가동 준비, 급유 일정이 서로 맞아야 작업자가 손실을 이유로 가동 중에 들어가지 않을 수 있습니다. 정비 시간이 생산계획의 빈칸이 아니라 실제 일정이어야 합니다.
정지 버튼은 작업을 멈추는 수단이지만, 정비 중 다른 사람이 조작하는 것을 막는 수단까지 자동으로 갖추지는 않습니다. 차단할 동력원을 정하고 잠금 상태를 유지하며, 기계가 멈췄는지 확인해야 합니다. 여러 부분이 이어진 생산라인이라면 급유 위치만 정지했다고 다른 구동부까지 모두 멈췄다고 판단하지 않습니다.
사고 후 개선에는 급유 절차를 기계 앞에 두는 조치가 포함됐습니다. 절차의 위치도 의미가 있습니다. 실제 주입구와 차단장치를 보면서 확인할 수 있어야 하고, 번역한 문장도 작업자가 해당 장치를 찾을 수 있어야 합니다. 종이로 확인한 차단 위치와 현장에서 보는 위치가 다르면 먼저 그 차이를 바로잡아야 합니다.
후속 절차에서 달라진 것은 차단장치만이 아닙니다. 종전에는 작업자끼리 상의한 뒤 급유했지만, 개선 후에는 작업을 알리고 정지 상태를 확인한 다음 시작했습니다. 끝났을 때에는 주변 상태와 사람의 위치를 확인한 뒤 잠금·표지를 해제하고 재가동하는 순서가 생겼습니다. 들어갈 때의 차단과 나올 때의 복구가 같은 작업의 시작과 끝으로 묶였습니다.
연속 공정은 여러 사람이 서로 다른 위치에서 설비 상태를 볼 수 있습니다. 위쪽에서 원단 흐름을 보는 사람은 아래쪽 급유자의 몸이 어디에 있는지 바로 알기 어렵습니다. 따라서 원단이 멈췄는지와 사람이 기계 옆에서 나왔는지를 같은 신호로 처리하지 말아야 합니다. 복구 단계에서는 급유 공구와 호스가 제거됐는지, 덮개가 다시 제자리에 있는지도 확인해야 합니다.
공장의 개선 사례는 보호구 지급에 머무르지 않았습니다. 회전체 덮개는 위험 부품과 사람을 떼어 놓고, 잠금 가능한 출입문은 임의 접근을 줄이며, 번역된 매뉴얼은 실제 작업 순서를 전달합니다. 각각 해결하는 문제가 달라 하나만 설치하고 나머지를 끝낸 것으로 처리해서는 안 됩니다. 외부 점검을 받은 뒤에는 이런 조치가 급유 경로에서 함께 작동하는지 확인해야 합니다.
급유 지점의 위치를 바꾸거나 외부에서 주입하도록 개선할 때에는 설비 제작자의 검토가 필요합니다. 호스를 길게 연결했다는 이유로 위험구역 밖 작업이 완성되는 것은 아닙니다. 연결부를 확인하려 다시 축 옆으로 가야 하는지, 호스가 이동부에 걸릴 수 있는지, 누유를 처리할 때도 정지가 필요한지까지 새 작업방법으로 검토해야 합니다.
윤활제가 잘 퍼져야 한다는 이유와 사람이 회전부 옆에 서 있어야 한다는 주장은 분리해야 합니다. 정비 방법은 제조사의 절차와 위험성평가로 정할 사안입니다. 작업자가 구두로 배운 방법이 계속 사용되고 있다면 그 방법을 실제 동작 단위로 확인해야 합니다. 주입 준비, 접근, 연결, 분리, 철수 중 어느 단계에서 회전축에 가까워지는지 빠짐없이 살펴야 합니다.
비슷한 사고와 비교할 지점
2024년 백서의 다이캐스팅 금형 청소 사례에서는 문이 열려도 기계가 멈추지 않도록 안전스위치를 무력화한 상태에서 사고가 났습니다. 골판지 공장의 급유와 공정은 다르지만, 생산을 계속하는 상태에서 사람이 기계 안쪽으로 접근했다는 문제가 겹칩니다. 하나는 방호장치의 기능 상실, 다른 하나는 정지 없이 회전축 옆으로 들어가는 작업 방식이 핵심입니다.
금형 청소에서는 문을 열었을 때 정지하는 기능을 시험해야 합니다. 급유에서는 주입 위치까지 가는 동안 노출 회전부를 지나는지 먼저 살펴야 합니다. 같은 잠금 절차를 쓰더라도 위험구역의 경계와 차단 범위는 설비마다 다릅니다. 다른 공장의 절차서를 가져오는 것보다 실제 작업 동선을 그려 보는 일이 앞섭니다.
원인과 방호계층
| 단계 | 사고 당시 | 현장 적용 |
|---|---|---|
| 생산계획 | 정지 시 손실을 피하려고 가동 중 급유 | 급유와 재가동 시간을 작업 일정에 반영 |
| 접근 방호 | 축 옆으로 사람이 들어가는 동선 | 평상시 덮개와 출입 방호 유지 |
| 정비 차단 | 운전 중 주입구에 접근 | 설비별 정지·차단과 재가동 방지 |
| 절차 전달 | 구두 관행에 의존 | 실물 장치와 맞는 절차·번역·작업 설명 |
조사·재판
대표에게 징역 1년에 집행유예 2년, 법인에 벌금 1천만 원이 선고됐습니다. 이후 급유를 정지 시간에 실시하도록 바꾸고 잠금 절차와 회전체 방호를 보완했습니다.
피해가 커진 이유
급유는 큰 수리를 하는 작업처럼 보이지 않았고, 짧은 시간에 끝나는 반복 업무였습니다. 그 때문에 회전축 옆으로 몸을 넣는 순간도 생산의 일부로 취급됐습니다. 작업 시간의 짧음은 회전부와 접촉했을 때의 결과를 줄이지 못했습니다.
동료가 충격음을 듣고 달려왔을 때는 이미 작업복이 말려든 뒤였습니다. 발견 뒤의 신속한 대응만으로 접근 방호의 부재를 보완할 수는 없었습니다. 급유가 끝난 후 확인하는 점검보다, 들어가기 전에 움직임과 재가동 가능성을 없애는 조치가 앞서야 합니다.

작업 위치에서 확인할 질문
| 질문 | 살필 내용 |
|---|---|
| 정지 시간을 어디에 넣었나요? | 급유·재가동 준비가 생산 일정에 실제로 잡혀 있는지 |
| 몸이 어디까지 들어가나요? | 호스 연결과 분리 때 축·조인트 옆을 지나는 신체 범위 |
| 덮개를 열어야 하나요? | 열어야 한다면 정비 차단 조건부터 마련 |
| 다른 사람이 시작할 수 있나요? | 기동장치 잠금과 차단 범위, 정지 확인 |
| 설명서를 현장에서 찾을 수 있나요? | 주입구·차단점 명칭과 번역 문장이 실제 설비와 일치하는지 |
국내 법령 연결
현행 산업안전보건기준에 관한 규칙 제87조는 위험한 회전축 등의 덮개·울 등을, 제92조는 위험 우려가 있는 급유·정비 작업의 정지와 재가동 방지 조치를 다룹니다. 급유라고 해서 정비 차단 검토에서 제외하지 않습니다. 제92조의 구조상 위험이 없는 경우에 관한 단서는, 노출축 옆에서 일하는 작업을 단지 짧다는 이유로 허용하는 뜻이 아닙니다.
백서는 이 사업장을 50인 미만으로 설명합니다. 사고는 2023년으로, 해당 규모에 대한 중대재해처벌법 적용 확대 이전입니다. 급유 작업에서는 정지·잠금·방호 조치를 살펴야 합니다.
출처
고용노동부·안전보건공단, 2024 중대재해 사고백서, 172–197 쪽. 공식 게시글